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巴彥淖爾市人民政府辦公室關于印發《巴彥淖爾市城鎮職工基本醫療保險市級統籌方案》的通知

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  • 2020-05-22 10:59    
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  • 巴政辦發〔202011

    巴彥淖爾市人民政府辦公室

    關于印發《巴彥淖爾市城鎮職工基本醫療

    保險市級統籌方案》的通知

     

    各旗縣區人民政府,巴彥淖爾經濟技術開發區管委會,市直各部門,駐市各單位,各直屬企事業單位

    《巴彥淖爾市城鎮職工基本醫療保險市級統籌方案》已于2020430日市政府第五次常務會通過,現印發給你們,請結合實際抓好貫徹落實。

     

                              巴彥淖爾市人民政府辦公室

                         2020522日     


    巴彥淖爾市城鎮職工基本醫療

    保險市級統籌實施方案

     

    為加強和完善城鎮職工基本醫療保險制度,提高統籌層次,增強保障功能,根據《中華人民共和國社會保險法》《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》等文件精神,結合市城鎮職工醫療保險運行實際,制定本實施方案。

    一、總體要求

    (一)目標任務

    在全市范圍內建立統一的城鎮職工醫療保障制度,實現全市城鎮職工基本醫療保險的籌資標準統一、待遇標準統一、基金收支管理統一、經辦流程統一、定點管理統一、信息系統統一,使制度更加健全和完善,基金監管更加規范,保障功能更加全面,支付標準、支付能力得到更好的提升。

    (二)基本原則

    ——堅持政府主導推進的原則,精心組織、穩步實施。

    ——堅持醫療保險基金統一管理的原則,提高基金抵御風險的能力。

    ——堅持以人為本的原則,提高醫療保障服務管理水平,方便職工就醫,回應職工關切。

    ——堅持標準、待遇水平與經濟發展相適應原則體現適度保障。

    ——堅持以收定支,收支平衡,略有節余的原則保證基金安全。

    二、市級統籌的范圍

    (一)參保人群范圍

    巴彥淖爾市行政區域內的城鎮各類企業、機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位在職職工和退休人員,個體工商戶及其從業人員和靈活就業人員,應當參加城鎮職工基本醫療保險。    

    (二)市級統籌項目范圍

    1.城鎮職工基本醫療保險;

    2.城鎮職工大補充醫療保險;

    公務員醫療補助基金暫不實施市級統籌。

    三、政策措施

    (一)統一城鎮職工醫療保險籌資標準

    1.參保職工和用人單位參加城鎮職工基本醫療保險籌資標準在職職工個人以上年本人工資額的2%繳納基本醫療保險費;用人單位按本單位上年度職工工資總額的6%繳納基本醫療保險費。用人單位上年度職工平均工資低于上年度全市社會平均工資80%的,以上年度社會平均工資80%為繳費基數。用人單位上年度職工平均工資高于上年度全市社會平均工資300%的,以上年度社會平均工資300%為繳費基數。

    2.無雇工的個體工商戶和靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險籌資標準。無雇工的個體工商戶和未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及靈活就業人員以上年度社平工資為繳費基數,繳費比例為8%或4.9%。

    3.生育醫療保險并入城鎮職工基本醫療保險籌資標準用人單位按以上標準增加繳費比例0.1%0.5%用于女職工生育醫療費用及生育津貼支出(行政單位、財政全額及差額事業單位增加0.1%享受生育醫療費報銷,自收自支事業單位、企業增加0.5%享受生育醫療費用報銷和生育津貼待遇),靈活就業人員可自愿選擇增加0.1%的比例繳費,享受生育醫療費報銷。

    4.城鎮職工基本醫療保險免繳費標準。2016年前參加城鎮職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡,實際繳費年限+視同繳費年限(2000年醫保制度正式實施前的工齡視同繳費年限)滿30年(其中實際繳費年限累計滿15年)的無視同繳費人員,實際繳費年限累計滿20年的,退休后不再繳納醫療保險費。2016年及之后參保人員,實際繳費年限累計滿25年,退休后不再繳納醫療保險費。

    2012年前退休未達到醫保繳費全免標準的仍按免繳個人2%的規定執行達到全免標準按全免人員核定。

    5.城鎮職工大額補充醫療保險籌資標準。大額補充醫保每每年繳納100元,其中用人單位繳納60元(財政全額單位由財政繳納,差額單位由本單位繳納),個人繳納40元。個體工商戶和靈活就業人員全部由個人繳納。

    參保單位及個人可按年度申報核定繳納城鎮職工醫療保險費,也可選擇按季或按月申報核定繳費。

    (二)統一城鎮職工基本醫療保險待遇標準

    1.個人賬戶計入標準

    參保職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人賬戶。用人單位繳納的6%醫療保險費,在職職工按上年本人繳費工資的1.1%計入個人賬戶,退休人員以當地上年平均養老金為基數(上年平均養老金額度由人社部門提供),按3.1%計入個人賬戶。關閉破產企業退休人員,已經執行不同時期一次性繳費標準的(含逐年繳費450元),個人賬戶劃入標準按原政策執行。

    2.城鎮職工基本醫療保險統籌支付標準

    1)住院統籌補償標準

     

    就診醫療機構

    起付線

    報銷比例

    封頂線

    二級及以下醫院

    400

    90

    30萬元

     

    三級醫院

    600

    85

    轉市外醫院

    1000

    80

     

    一、二級醫院二次以上住院起付線為200元,三級醫院為300元,轉外二次以后為600元。參保職工一個年度內住院起付線累計達到上年社會平均工資10%的,不再設起付線。

    65周歲及以上參保人員及文革傷殘人員,報銷比例在上述基礎上,增加3%(不含異地就醫,65周歲與文革傷殘不累計待遇)。

    (2)大額補充醫療保險補償標準

    基本醫保支付額度年度累計在30000元到50000元的,個人承擔合規費用補償40%;基本醫保支付累計50000元以上至基本醫療保險支付達到最高支付限額的,個人承擔合規費用補償50%;超過基本醫療保險最高支付限額以上的合規醫療費用,本地定點醫院按85%報銷,轉外按75%報銷。大額補充醫療保險最高支付限額為30萬元。

    (三)統一城鎮職工基本醫療保險基金收支管理 (含職工生育保險)

    1.基金征收方式。調整城鎮職工醫保基金收入預算級次,將各旗縣區稅務部門征收的城鎮職工醫保基金收入調整為市級預算收入,取消旗縣區財政局城鎮職工醫保基金專戶(臨河區城鎮職工醫保公務員醫療補助及門診統籌收入賬戶保留)。參保單位在每月20日前按籌資標準申報繳費,醫保經辦機構在每月30日前完成核定繳費,稅務部門以醫保經辦機構核定額地市級入庫級次征收

    2.累計結余與欠費處置。2019年底城鎮職工醫保基金累計結余,由市醫療保障局、市財政局、市稅務局、市審計局四部門審核確認市審計局出具審計報告四部門共同備案后上劃至市財政城鎮職工醫保基金專戶并分旗縣記帳。經四部門審核確認備案后的累計結余額作為該經辦機構城鎮職工醫保基金結余指標,可用于彌補以后年度應由市本級或對應旗縣區財政負擔的醫保基金支出缺口。為確保醫保基金安全,自本實施方案印發之日起至基金正式上劃至市財政局,各旗縣區使用城鎮職工醫保累計結余的,須報請市醫療保障、財政部門同意。截至2019年底旗縣區歷年欠繳醫保費由旗縣區政府制定3年期還款計劃,逐年上解市級城鎮職工醫保基金專戶。對不能按計劃足額繳入的旗縣區,市財政部門將相應扣減該旗縣區醫保支付資金。

    3.基金征收保證機制。醫保基金市級統籌后,由旗縣區財政承擔的機關事業單位城鎮職工醫療保險費,每年須足額列入旗縣區財政預算行政事業單位與企業按相同方式核定繳費,稅務部門按時征收入庫。市財政對入庫基金按旗縣分帳核算。未足額列入年旗縣區財政預算的或單位未及時按要求繳納費用的,市財政局將扣減該旗縣區的醫保支付資金。

    4.基金撥付保證機制。市財政局按市醫療保障局提供的年度支出計劃在每季度首月5日前按季預撥基金至市城鎮職工醫療保險基金支出戶。市城鎮職工醫療保險基金支出戶在財政預撥款到位5個工作日內預撥付基金至市本級和各旗縣區城鎮職工醫保基金支出戶。市本級、旗縣區醫保經辦機構按月將應支付的費用撥付至定點醫藥機構。

    旗縣區醫療保障局每月將實際支出數據連同支出明細在每月10日前一并報市醫療保障局、市財政局審核,每季度分析收支余情況及基金運行情況,并于420日、720日、1020日、次年120日前報市醫療保障局、市財政局。市醫保局、市財政局旗縣區醫保局在下年度131日前完成對預撥基金與實際支出的清算工作。

    市醫療保障局要按照以收定支,收支平衡,略有節余的原則制定年度支出計劃。本方案出臺后首年,全市統籌基金計劃支出總額不得超出當年統籌基金收入的95%,剩余5%做為市級統籌儲備金。以后年度在保證儲備金占當年預算統籌基金5%比例的范圍內制定全年支出計劃。

    5.監督考核機制。市醫療保障、財政、稅務部門聯合向旗縣區下達城鎮職工醫保參保擴面任務、醫保基金征收任務和醫保基金支出總額預算指標。市醫療保障局負責對旗縣區醫療保障局的擴面征繳、基金預算管理、待遇支付、定點醫藥機構監管等工作任務實行量化考核,強化旗縣區醫療保障管理責任(具體辦法由市醫療保障局另行制定)。

    6.超支補償機制。年度內市本級或旗縣區經辦機構醫保基金支出超出年度支出計劃的,在本經辦機構當年應收基金足額征收歷年欠費按要求比例上劃的前提下,可用本經辦機構經備案的醫保基金累計結余支付,累計結余不足支付由市級統籌儲備金與旗縣區財政各負擔超支部分的50%。全市醫保基金承擔50%超支部分與旗縣區年度工作任務目標考核掛鉤,考核不合格全市基金不予負擔缺口。如旗縣區當年應收基金未能足額征收,則由欠費旗縣區補足基金應收未收及歷年欠費按要求上劃部分后,按市與旗縣區分擔比例負擔如未能補足,則自行負責。

    全市醫保基金整體出現收支缺口,由市超支旗縣區財政按28的比例分別負擔并由市醫療保障局報請市政府調整政策。

    (四)統一經辦管理。執行統一的業務經辦工作流程和服務規范。推進實現一站式、一窗式服務模式,加強醫療保障公共服務標準化、信息化和便捷化建設健全市旗縣區經辦管理服務網絡,實現一體化管理。    (五)統一定點管理。執行統一的各類各級定點醫藥機構協議文本和考核辦法,明確權利責任義務,細化違約情形及相應處理措施加強對定點醫藥機構醫保協議簽訂管理和協議執行監管。

    (六)統一信息系統。充分依托現有信息系統,加強部門間信息共享,滿足基金統收統支管理要求,為統一規范基本政策以及經辦管理、定點管理提供支撐。

    四、工作要求

    (一)提高認識開展城鎮職工基本醫療保險市級統籌是深化醫藥衛生體制改革、推進城鎮職工基本醫療保險制度建設的重要內容。各地要充分認識城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作的重要性、緊迫性和艱巨性,把這項工作作為今后一個時期推動醫療保障制度建設的重點來抓,高度重視,周密安排,精心組織,加強指導,積極推進。

    (二)明確職責各有關部門要各司其職,密切配合,共同做好城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作。醫療保障部門要加強對市級統籌工作的指導,妥善處理市級統籌推進過程中出現的矛盾,做好市級統籌政策與現行制度的平穩銜接。市財政部門負責全市醫保基金的監督管理和預決算工作,保證城鎮職工醫保基金及時入庫和撥付。市稅務部門負責全市醫保基金征收工作,協助市醫療保障部門做好參保擴面工作確保參保單位和個人便利繳費,基金應收盡收。市場監管、公安等部門要配合醫療保障部門定期對基金支付及管理等環節開展監督檢查,確保基金安全。市衛健委要加大對醫療機構的管理力度,加強緊密型醫療聯合體建設,引導參保人員合理有序就醫,降低醫保基金風險。市審計局要做好統籌前后基金的審計工作。各旗縣區醫療保障局在當地人民政府領導下負責本旗縣區醫療保障工作。

    目標考核。市政府將把城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作納入對各旗縣區政府工作目標責任制度考核范圍,每年對各旗縣區城鎮職工基本醫療保險政策執行情況、市級統籌目標任務完成情況和基金預算編制執行情況進行考核,并建立市級統籌考核獎懲機制。

    本方案由巴彥淖爾市醫療保障局負責解釋。

    本方案202011日起實施同時廢止《巴彥淖爾市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案》(巴政辦發〔201450號)。 

     

     

    巴彥淖爾市人民政府辦公室文電科          2020522日印發

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